Пальмовое масло в составе заменителей грудного молока. Обзор клинических исследований

Особенности питания в раннем детском возрасте оказывают существенное влияние на здоровье детей и предрасположенность к тем или иным заболеваниям у взрослых и могут рассматриваться как один из важнейших факторов, определяющих качество жизни человека. Грудное вскармливание наиболее благоприятно с этой точки зрения. Однако большое количество младенцев первых недель и месяцев жизни по тем или иным причинам получают дополнительно к грудному молоку детские смеси или находятся на полном искусственном вскармливании.

В большинстве детских молочных смесей в качестве источника белка используется молочный сывороточный белок и казеин, а в качестве источника углеводов — лактоза. В качестве источника жира не используют коровье молоко, т. к. оно содержит в три раза меньше незаменимой линолевой кислоты, чем грудное молоко, и значительно отличается по структуре триглицеридов. Насыщенные жиры, входящие в состав жира коровьего молока, могут повышать риск развития атеросклероза и сахарного диабета в последующие годы жизни ребенка [1, 2]. Это послужило причиной использования в молочных смесях растительных масел. Производители стараются приблизить количественный и качественный состав жирных кислот и их пропорции максимально близко к составу и пропорциям в грудном молоке и для этого используют смеси различных масел. В 1970–80-е гг. в качестве источника пальмитиновой кислоты разработчики стали вводить пальмовое масло, а точнее, его более жидкую фракцию — пальмовый олеин , содержащий большое количество пальмитиновой кислоты. Отличительной особенностью пальмового масла (пальмового олеина) является устойчивость к окислению, что обуславливает возможность более длительного хранения при сохранении его качества. Пальмовое масло представляет смесь триацилглицеридов — эфиров глицерина и жирных кислот. В его составе также, по данным CODEX alimentarius, содержится небольшое количество холестерина (2,3 мг на 100 г). Отношение насыщенных и ненасыщенных жирных кислот в пальмовом масле 1 : 1. Основной жирной кислотой является пальмитиновая кислота (38–43,5% от общего количества ЖК), входящая в класс насыщенных жирных кислот. Такой жирнокислотный состав повышает риск развития атеросклероза и ограничивает использование пальмового масла у взрослых и детей старше 2 лет. Включение в питание младенцев пальмового масла имеет свои негативные последствия, прежде всего это снижение усвоения кальция и жиров, отставание минерализации костей (табл. 1а, б), а также диспептические сиптомы: увеличение частоты колик, срыгивания, плотности стула и запоров. Несмотря на то что большинство молочных смесей, содержащих в качестве основного жира пальмовое масло, имеет количественный жирнокислотный состав, схожий с грудным молоком, в таких смесях расположение жирных кислот в молекулах триглицеридов отличается. И это различие оказывает влияние на всасывание жиров и кальция. Большая часть (70%) пальмитиновой кислоты в грудном молоке находится в центральном (sn-2 или бета-) положении, а пальмитиновая кислота в пальмовом масле находится преимущественно в крайних позициях (sn-1 и sn-3 или альфа-). При поступлении жира грудного молока в кишечник панкреатическая липаза отщепляет ненасыщенных жирные кислоты из боковых положений, оставляя нетронутой насыщенную пальмитиновую кислоту в центральном положении. В результате этого образуется 2-моноацилглицерид, который образует с солями желчных кислот смешанные мицеллы и хорошо всасывается. При потреблении смесей на основе пальмового масла пальмитиновая кислота находится преимущественно в sn-1- и sn-3-положениях и гидролизуется липазой с высвобождением свободной пальмитиновой кислоты. Свободная длинноцепочечная пальмитиновая кислота необратимо соединяется с кальцием (обильно представленным в детской смеси для обеспечения развития скелета ребенка). В результате образуются нерастворимые и неабсорбируемые комплексы кальция пальмитат. Эта соль представляет собой нерастворимое мыло. Оно не всасывается в кишечнике и теряется со стулом, делая его более плотным и уменьшая его частоту. Это приводит к снижению всасывания кальция и жирных кислот и сопровождается отставанием в минерализации растущего скелета [5–7]. Результаты клинических исследований показали, что у новорожденных, получающих детские смеси, содержащие пальмовое масло в качестве основного жирового компонента, по сравнению с детьми, получавшими смеси без него, имеет место статистически значимое снижение абсорбции кальция (на 28–41%) и увеличение его экскреции со стулом (табл. 1а,б) [8, 9]. В одном из крупных рандомизированных клинических исследований по минерализации костей у младенцев, в которое включили 128 здоровых новорожденных, изучали, насколько различие в абсорбции кальция, зависящее от присутствия в смеси пальмового масла, влияет на минерализацию костной ткани по сравнению с младенцами, получающими молочную смесь без пальмового масла. Минеральный состав костей и минеральная плотность не различались перед началом исследования, но при плановых измерениях в 3-м и 6-м мес. было показано, что у младенцев, получавших смесь с пальмовым маслом, эти показатели были значимо ниже (табл. 2). Авторы заключают, что включение пальмового масла в детскую смесь позволяет обеспечить количественный (но не качественный) жирнокислотный состав, более близкий к грудному молоку, но при этом снижает минерализацию костей [8].

Максимально возможное количественное приближение жирнокислотного состава смеси за счет добавления пальмого олеина в жировой состав грудного молока не означает сохранения соответствующего качества питания и обеспечения одинаковой биодоступности питательных веществ, т. к. жиры таких смесей содержат пальмитиновую кислоту в чуждой для грудного молока боковой альфа-позиции. Формирование нерастворимого кальциевого мыла при применении смесей с ПМ ведет не только к потере кальция и жиров, но и к формированию более твердого стула младенца, а также ассоциируется с худшей переносимостью смеси. В многоцентровом многонациональном клиническом исследовании, в которое было включено 6 999 младенцев, была выявлена зависимость между включением в диету младенцев молочных смесей с преобладанием пальмового масла и частотой развития симптомов кишечной диспепсии: более плотным и редким стулом. В исследовании участвовали дети на грудном вскармливании, а также на смешанном и искусственном вскармливании. Дети получали смеси без пальмового масла, на основе пальмового олеина и ряд других присутствующих в продаже смесей в зависимости от страны, где проводилось исследование. У младенцев, получавших смесь без пальмового масла, колики встречались реже на 63%, а срыгивания — на 50%, чем на других смесях, при этом разница была статистически значима [13]. У детей, получавших смесь без пальмового масла, стул по консистенции и частоте приближался к стулу детей, находившихся на грудном вскармливании (табл. 3). При искусственном изменении положения пальмитиновой кислоты в триглицеридах пальмового олеина возможно приближение свойств пальмитиновой кислоты в детской смеси к пальмитиновой кислоте в грудном молоке. Такое измененное масло называется структурированным, или бета-пальмитатом. Структурированное масло увеличивает стоимость детской смеси и поэтому обычно присутствует только в дорогих специализированных смесях. Эффекты детских смесей, содержащих в различных пропорциях бета-пальмитат, изучались в большом количестве клинических исследований (табл. 2). Так у 323 младенцев изучали влияние структуры триглицеридов молока и детских смесей на абсорбцию кальция и жира в кишечнике и минерализацию костей. Сравнивались две детские смеси, одна из которых («смесь с бета-пальмитатом») содержала триглицериды, аналогичные по конфигурации триглицеридам грудного молока, а вторая («смесь с ПМ») содержала пальмитиновую кислоту преимущественно в позициях sn-1,3 (88%). Были выявлены достоверные различия в общей экскреции жирных кислот между каждой из трех групп (p < 0,05): 34,88% на смеси с ПМ, 24,82% на смеси с бета-пальмитатом и 17,93% на грудном молоке. Около 52,8% потребленной пальмитиновой кислоты из смеси с бета-пальмитатом было потеряно со стулом, что примерно соответствует ее доли в альфа-положении, в котором она подвергается гидролизу панкреатической липазой в тонком кишечнике. На еще большей подгруппе в этом исследовании оценивалась минерализация костей (100 младенцев на смеси с бета-пальмитатом и 102 на смеси с ПМ). В конце исследования между группами была статистически значимая разница как по содержанию минералов в костной ткани (BMC), так и по минеральной плотности (BMD). При анализе только среди тех детей, которые полностью закончили исследование, различие были: BMC 129,2 г и 123,0 г (p = 0,02), а BMD 0,247 г/см2 и 0,235 г/см2 (p = 0,009) соответственно. Важно отметить, что группа сравнения на грудном молоке к концу исследования имела оба показателя минерализации (BMC и BMD), очень близких к показателям на смеси с бета-пальмитатом и выше, чем на смеси с пальмовым маслом (табл. 2) (14). В исследовании Litmanovitz I. et al. (2013) отмечено, что при потреблении детских смесей с высоким содержанием бета-пальмитата изменения в костной ткани сравнимы с детьми, находящимися на грудном вскармливании, и более благоприятны, чем при использовании смесей с низкой долей бета-пальмитата (т. е. смесей на основе пальмового масла) [17]. Согласно самым последним клиническим исследованиям смеси с пальмитиновой кислотой преимущественно в бета-позиции также могут оказывать благоприятный эффект на кишечную микрофлору по сравнению со смесями на основе пальмового масла, что проявляется в повышении содержания бифидо- и лактобактерий в кишечнике. [18].