Врач-хирург Борисов Сергей Владимирович

13.05.2014 15:10:02 Все опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные, опухоли кожи не исключение. Отличить доброкачественную от злокачественной без дополнительного исследования, подчас сложно даже специалисту, поэтому все новообразования кожи должны удаляться с обязательной предварительной дерматоскопией и, во многих случаях, с последующим гистологическим исследованием.Показать полностью.

Основные Факторы риска развития меланомы: 1. Врожденные невусы более чем на 5% поверхности тела 2. Наличие «пролеченной ранее» Меланомы 3. Семейная предрасположенность 4. Диспластические невусы (наличие 5 родинок более 5 мм в диаметре или 50 родинок более 2 мм в диаметре) 5. Эпизодическая активная инсоляция 6. Полученные ранее солнечные ожоги (в детстве) 7. Невосприимчивость к загару 8. Люди свелого фенотипа (Блондины или рыжие) с белой кожей с голубыми глазами 9. Наличие веснушек 10. Белый, проживающий или часто бывающий в экваториальной зоне 11. Частое посещение соляриев 12. Наличие Xeroderma pigmentosum 13. Работа, связанная с химическими и радиационными вредностями 14. Наличие первичного или вторичного иммунодефицита 15. Любые гормональные изменения 16. Половое созревание 17. Беременность 18. Климакс 19. Наличие Меланоза Дюбрейля 20. Наличие невусов в местах частой травматизации 21. Диспластический невусный синдром 22. Курение (в том, что вдыхает курильщик более 2000 соединений и все являются канцерогенами)

Эти опухоли чаще встречаются в странах с повышенной солнечной радиацией. Первенство держат Австралия и Южная Африка. Но и наш регион не является исключением, так как все больше людей проводит отпуск в жарких странах. В России ежегодно регистрируется более 7000 заболевших меланомой (с 1990 по 2000 год прирост заболеваемости меланомой составил 40%).

Наиболее подвержены данному заболеванию люди с первым фототипом кожи (светлокожие, свелоглазые). Считается, что 80% дозы солнечной радиации человек получает до 20 лет. Поэтому загорать после 20 лет и посещать опасно (ЭТО ОЧЕРЕДНОЕ 1001 ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОНКОЛОГОВ).

Людям, имеющим множественные пигментные образования кожи перед планированием отпуска в солнечных странах рекомендуется визит к дерматологу с проведением дерматоскопии для раннего выявления любых отклонений от нормы.

Рекомендации: 1.Удаление невусов в детском возрасте (до полового созревания) 2.Невусы размером до 5 см можно удалять под местной анестезией 3.Гигантские невусы должны удаляться одномоментно 4.Граница иссечения должна проходить в 0,5 см от края невуса 5.Вместе с невусом должен быть удален слой подкожно-жировой клетчатки (единым блоком).

Показания к удалению невуса: 1. Частая травматизация 2. Размер более 0,6 см при коричневой или черной окраске 3. Наличие признаков дисплазии (атипии) 4. Неблагоприятный семейный анамнез. 5. Желание «больного спать спокойно» 6. Наличие косметического дефекта. 7. Расположение невуса в функционально-значимых областях

Излюбленные локализации: у женщин 60% - это конечности (в 30% грудь и грудь) у мужчин 60 % это голова и грудь (в 30% конечности) Эта особенность связана с инсоляцией (женщины берегут лицо и грудь от прямых солнечных лучей). Парни! Ходите в шапке!!! Лучше в сомбреро!

Методы Диагностики: 1. Врачебный осмотр 2. Дерматоскопия 3. Цитологическое исследование мазков отпечатков с поверхности опухоли 4. Изотопное исследование 5. "Ножевая" биопсия 6. Экономное иссечение со срочным гистологическим исследованием.

Надо отметить, что у пациентов, обратившихся с меланомой, в 25% УЖЕ ИМЕЮТСЯ МЕТАСТАЗЫ! НЕ ЖДИТЕ УДОБНОГО МОМЕНТА! Будьте активны в предотвращении и раннем выявлении опухолей кожи у себя и близких Вам людей. Проводите регулярные осмотры кожи и обращайте внимание на малейшие изменения. При любых сомнениях обращайтесь к врачу.

Радиоволновая хирургия – это атравматичный метод разреза и коагуляции мягких тканей при помощи высокочастотных волн. Суть метода заключается в том, что на кончике тончайшего рабочего электрода концентрируется энергия радиоволн высокой частоты. Ее мощный поток, направленный на мягкие ткани, вызывает всплеск внутриклеточной молекулярной энергии, которая повышает температуру и фактически испаряет клетки.Показать полностью. При этом, непосредственный контакт электрода с клетками отсутствует, а сам электрод не нагревается.

Установив нужные параметры можно максимально аккуратно, буквально с ювелирной точностью удалять пораженные ткани и без затруднений производить разрез любой конфигурации. Техника радиохирургии полностью исключает термическое повреждение окружающих тканей, позволяя врачу полностью контролировать глубину и площадь воздействия, обеспечив тем самым превосходный косметический результат. Тканевые разрушения при воздействии радиоволной в несколько раз меньше, чем при использовании любого другого хирургического инструмента. Такие последствия вмешательств, как боль, отек, воспаление, значительно менее выраженные, заживление происходит быстрее, формирование рубцовой ткани минимально.

В дерматологии и косметологии радиохирургия используется для удаления кожных образований, шлифовки рубцов

- В общей хирургии методика успешно используется для операций по поводу вросшего ногтя, пластике ногтевого ложа, вскрытия абсцессов, удаления атером, липом, гранулем, в лечении хронических ран, трофических язв, диабетической стопы и пролежней.

- В гинекологии проводятся лечение таких заболеваний, как эрозия шейки матки; лейкоплакия шейки матки; полипы цервикального канала, стенок влагалища, вульвы; кондиломы, папилломы половых органов любой локализации, в том числе и множественные осложненные формы; гемангиомы слизистой; биопсии .

- в урологии при оперативных вмешательствах на половом члене, для удаления папиллом, кондилом, полипов уретры, операциях на крайней плоти у мужчин).

ЛАКТОСТАЗЗастой молока в протоках молочных желез.

Может быть связан с недостаточным или нерегулярным опорожнением молочных желез вследствие неправильного прикладывания ребёнка, как результат - не все грудные доли хорошо опорожняются. Удобное, комфортное положение ребенка и мамы во время кормления обеспечивают правильное прикладывание.Показать полностью.

Исходное положение: ребенок расположен очень близко к груди, сосок направлен к его носику. Старайтесь давать грудь поглубже. Если малыш раскрывать рот не хочет, можно провести по его губкам нижней частью ареолы и нажать большим пальцем на его ладошку. Обеспечьте и малышу такое положение, чтобы он мог выпрямить шею и широко раскрыть рот. Не давите ему на затылок, дайте опору спинке и шее. «Не грудь к ребенку, а ребенка к груди». Очень важно, чтобы со стороны нижней челюсти в рот ребенку попал как можно больший участок ареолы.

Если кроха сильно упирается носом и ему все-таки неудобно дышать — скорее всего его подбородок расположен недостаточно близко к маминой груди, а голова наклонена вперед. В таком случае надо сместить всего малыша назад, в направлении его ножек и плотнее прижать к себе. Не придерживайте молочную железу при кормлении пальцами как «ножницами». Палец может сдавливать некоторые протоки.

Лучше всего прикладывать спокойного ребенка, не ждать, чтобы он плачем потребовал кормления.

Чтобы не болели руки, спина и не было опущений внутренних органов (бывает после вторых и третьих родов и приводит к недержанию мочи) необходимо после родов носить послеродовые бандажи. На живот и промежность - в виде шортиков, на спину при нагрузке — поясничная поддержка, на запястья фиксаторы напульсники при первых жалобах на боли в лучезапястных суставах (см. «Болезнь детского запястья» или Стенозирующий тендовагинит ДеКервена)).

Кроме того, рекомендую напомнить членам семьи, что «Женщина — не ломовая лошадь» и Вам нужна помощь. Ваше восстановление поле родов может продолжаться от 0,5 до 1 года. Помните, что связочный аппарат после родов нестабилен и любые нагрузки с отягощением Вам противопоказаны!!!

Если ребенок имеет малый вес, есть подозрение на родовую травму ЦНС, не сосет или сосет плохо, необходимо сцеживать молоко молокоотсосом (рекомендуем пользоваться молокоотсосом фирмы Авента) в первые 1,5 месяцев жизни ребенка (для "разработки" сосков). Ряд специалистов, говорят о том, что надо использовать только ручное сцеживание и никакой молокоотсос не заменит рук хирурга. Но ни хирург, ни молокоотсос не заменят ребенка.

Но, как всегда, есть исключения из правил. Бывают ситуации когда и молокоотсос не помогает. Тогда приходиться цедить руками. Только это надо делать правильно! За 20-30 минут принять Но-шпу и при сцеживании НЕ ДЕЛАТЬ попытки размять и размассировать воспалительный очаг.

Считаю оправданными рекомендации: - Сцеживать объем не более 10-15 мл (первые 1,5 мес можно больше — до 30-40 мл). Только чтобы "разгрузить" протоки, "разработать" соски и увеличить объем следующего прилива, если это необходимо.

- Исключение любой регламентации грудного вскармливания и технического подхода к контролю за процессом лактации.

- Назначение СТИМУЛЯТОРОВ ЛАКТАЦИИ строго по показаниям. Назначения всем подряд лактационных чаев, свечей с апилаком и при этом, кормление из разных молочных желез 1 раз в 3 часа - "пережиток". Основной стимулятор лактации, на который отвечают 80% женщин, это массаж горячим душем 3 раза в день по 2-3 мин за 30 мин до кормления, второй по значимости — настой крапивы или другие препараты крапивы (лактогонные чаи).

Кроме этого, проверьте у ребенка уздечку языка. Если она укорочена — необходимо подсечение. На сегодняшний день проводится подсечение уздечки языка и в обычном варианте, и с использованием лазерного оборудования.

Первое прикладывание к груди должно быть в родовом зале. Обязательно прикладывайте ребенка каждый раз к обеим молочным железам. При поочередном кормлении из разных молочных желез с трехчасовым перерывом больше застойных явлений и больше риск срыва физиологических механизмов регуляции; имеется перерастяжение капсулы молочных желез и после прекращения лактации больше выражены косметические дефекты - птоз (опущение) и "растяжки", которые потом часто требуют хирургической коррекции.

Ребенок необязательно должен много прибавлять в весе! Более того, при больших прибавках ранее, он даже может «стоять в весе» 1-2 нед, не прибавив ни грамма. Очень большие прибавки могут вести к ожирению (паратрофии) и большим проблемам со здоровьем.

Лечение трещин сосков ДОЛЖНО ПРОВОДИТЬСЯ ВОВРЕМЯ. Необходимо беречь грудь от ударов и ушибов, в этот период она очень уязвима, любое даже небольшое травмирующее воздействие может привести к лактостазу.

Ограничение физических нагрузок. У кормящей матери нагрузка должна быть строго дозирована. Никаких занятий фитнесом, так как любое усиление кровотока опасно увеличением приливов и застоем молока. При нормальном грудном кормлении вес мамы со временем нормализуется.

ДИАГНОСТИКА ЛАКТОСТАЗА: Без УЗИ диагностики патологии молочной железы на сегодняшний день не существует.

ЛЕЧЕНИЕ ЛАКТОСТАЗА: Своевременное обращение к квалифицированному специалисту!

-ОТМЕНА СТИМУЛЯТОРОВ ЛАКТАЦИИ!

-ограничение физической нагрузки у кормящей матери

-строгое соблюдение предписанной диеты

-не проводить грубый массаж - это приводит к еще большему отеку и затруднению оттока молока,

-правильное прикладывание к груди,

-осмотр ребенка на предмет укорочения уздечки языка и своевременное ее подсечение.

-холод на область воспаления 4-6 раз в день по 20-30 минут 3-5 дней. НЕ ГРЕТЬ!!!!

-лиотон гель 2-3 раза в область молочной железы и подмышечной впадины 7-10 дней,

-НОШПА по 1 таб 3 раза в день 10 дней

-НУРОФЕН коротким курсом (2-3 ПРИЕМА С ИНТЕРВАЛОМ 12 ЧАСОВ - ВСЕГО).

-Фонофорез с лиотон гелем на область больной молочной железы 5-10 процедур.

-обработка сосков маслянным раствором хлорфиллипта. Можно чередовать с кандидом и бепантеном.

-КУФ или лазеротерапия на область трещин.

Воспаление молочной железы. Возникает, в основном, в период лактации. Но бывают маститы, не связанные с лактацией. Также необходимо помнить, что существует РЕДКАЯ, маститоподобная форма РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. За свои 29 лет практики я встречался с данной формой рака у кормящих матерей всего 4 раза.

Причины мастита - проникновение патогенных микробов в протоки и лимфатические сосуды молочной железы. Возбудитель — в большинстве случаев стафилококк. Реже стрептококк и некоторые другие. Показать полностью.

Факторами, способствующими развитию мастита, являются: трещины соска, застой молока, неправильное (неадекватное) лечение лактостаза, несоблюдение гигиены.

Признаками мастита являются локальное уплотнение ткани МЖ, покраснение кожи, распирающая боль, повышение температуры.

ЛЕЧЕНИЕ МАСТИТА: На первой стадии включает

А) нормализацию лактации и акта сосания у ребенка (Осмотр ребенка на предмет укорочения уздечки языка - обязателен),

Б) проведение противоотёчной, противовоспалительной терапии,

В) профилактику и лечение трещин сосков.

Рекомендую: 1) Прикладывание ребенка к обеим молочным железам при каждом кормлении с перерывом на отрыжку воздухом.

2) Вовремя подрезать уздечку языка у ребенка если это необходимо (Мы проводим эту манипуляцию в "лазерном" и "традиционном" вариантах). Если это делать вовремя (первые 3 месяца), то осложнений практически не бывает.

3) Первое прикладывание к груди в родовом зале.

4) Применение молокоотсоса в первые 1,5 месяца жизни ребенка. Сцеживать не более 10-20 мл., при чувстве переполнения, только чтобы разгрузить протоки

5) Назначение СТИМУЛЯТОРОВ ЛАКТАЦИИ только по показаниям.

6) Никаких занятий Фитнесом, так как любое усиление кровотока ведет к увеличению приливов и застою молока.

7) Соблюдать предписанную диету (см. гипогалактия)

8) Грубый, с усилием, массаж и сцеживания ЗАПРЕЩЕНЫ!

9) Нурофен коротким курсом. Ссылки на то, то он запрещен при кормлении грудью безосновательны, так как эти препараты уже имеются в сиропе для новорожденных, а "альтернативный" парацетамол несет в себе гораздо больший вред осложнений и практически не оказывает противовоспалительного действия.

10) Лиотон гель (тромблесс) на область молочной железы и подмышечной впадины 3-4 раза в день 7 дней.

11) Холод по 30 минут на область очага воспаления 4-6 раз в день 6-7 дней, для уменьшения отека. Ссылки, что можно «застудить» молочную железу безосновательны.

12) Траумель гель 2-4 раза в день на область молочной железы (не втирать! МАЗАТЬ!). Гели: Вольтарен, индометацин. мы не применяем.

13) Но-шпа по 1 таб 3 раза в день 10 дней.

14) Хлорфиллипт (масляный раствор) на область сосков после кормления (профилактика инфицирования) 2 недели

15) При развитии гнойной стадии мастита лечение - хирургическое.

Я активно провожу пункционое лечение мастита под контролем УЗИ, с обработкой гнойной полости лазером. При этом, ставлю активные дренажные системы. Лечение проводится при регулярном УЗИ — контроле.

Важно, что при данном методе лечения не требуется больших разрезов. Через год в месте постановки дренажа остается незаметный, точечный рубчик, диаметром 0,2-0,3 см. Кроме того, данная методика позволяет сократить сроки лечения в 2-3 раза.

Считаю, что любая методика лечения имеет свои нюансы:

1. Для пункционного лечения - строгий отбор больных! Для малоинвазивых методик подходят не все больные.

2. Далее, необходима приемственность в лечении. Врач должен динамически наблюдать больного, и проводить УЗИ исследование в динамике или присутствовать при УЗИ, выполняемом другими врачами;

3. УЗИ контроль обязателен. Врач должен владеть методикой УЗИ;

4. При амбулаторном лечении необходимо применение антибиотиков резерва;

5. Лаваж полости абсцесса необходимо проводить как можно чаще (лучше капельно, с использованием растворов антибиотиков и диоксидина);

6. В случае развития осложнений, ухудшения состояния показана госпитализация (об этом больные должны быть предупреждены заранее);

7. Больной и врач должны быть союзниками в борьбе с болезнью. Пациент должен не оценивать правильность назначений по интернету и аннотации на лекарства, а доверять опыту и знаниям специалиста, которому уже доверил свое здоровье согласившись на операцию.

Своевременное обращение позволяет предотвратить развитие гнойных осложнений, формирование абсцесса. А раннее начало лечения уже сформировавшегося гнойника приводит к меньшему объёму оперативного вмешательства.

Лечение трещин: 1. Обработка сосков масляным раствором хлорфилипта и кандидом. 2. КУФ («Солнышко») на область сосков. 3. Лазеротерапия на область сосков и ареолярную зону. 4. Кормление через накладки.

ГИПОГАЛАКТИЯ (снижение выработки молока)

Гипогалактия - снижение выработки молока у корящей матери.

Показать полностью. Грудное вскармливание — процесс управляемый.

Основные причины гипогалактии следующие: - Недостаточная мотивация кормления грудью. - Позднее первое прикладывание к груди. - Неправильное прикладывание к груди. - Редкое прикладывание ребёнка к груди. - Регламентация грудного вскармливания, технический подход к контролю за процессом лактации.

- Активная пропаганда естественного вскармливания - Достаточная мотивация кормления грудью. - Отказ молодых девушек от курения. (Это один из факторов, провоцирующих гипогалактию, рождение низковесных детей с риском по ДЦП и иммунодефицитом, различных формы онкологических заболеваний). - Обучение педиатров - Правильное ведение беременности и родов - Запрет на предоставление информации об искусственном вскармливании в течение первых 3 месяцев после родов и рекламу молочных смесей в родильных домах, больницах и средствах массовой информации. - Первое прикладывание к груди осуществлять в родовом зале. - Каждое кормление прикладывать к обеим молочным железам. - Применение молокоотсоса в первые 1,5 мес с момента родов. Считаю оправданным объем сцеживания не более 10-20 мл. - Свободное вскармливание (кормление по требованию) - Исключить регламентацию грудного вскармливания и технический подход к контролю за процессом лактации. - Назначение СТИМУЛЯТОРОВ ЛАКТАЦИИ СТРОГО ПО ПОКАЗАНИЯМ! - Отказ от бутылочки (с глюкозой, докормом или сцеженным молоком). - Правильное прикладывание к груди. - Строго дозировать физические нагрузки кормящей матери. - Соблюдение режима дня. Достаточный сон. Комфортный отдых. - Спокойная, комфортная обстановка в доме. - Соблюдение диеты в период беременности и после родов. - Ношение поддерживающего, но не стягивающего белья - Важно беречь грудь от ударов и ушибов - Своевременное и грамотное лечение трещин сосков - Женщинам, входящим в группу риска по гипогалактии, с начала после родов - применение стимуляторов лактации под контролем врача.

Режим: сон не менее 10 часов в день

- Продукты, содержащие белок не менее, чем по 100 г/д (мясо, птицу и рыбу белых сортов в вареном, тушеном, запеченном виде). Из мяса птицы рекомендуется курятина или индюшатина (желательно не использовать бройлерных кур). Практически вся птица и рыба, выращенная промышленно, в период роста получает антибиотики и стимуляторы роста);

- Яйца 2-3 раза в неделю. Рекомендуем чаще употреблять перепелиные яйца (они богаче по составу , риск по сальмонеллезу меньше);

- Изделия из фарша (котлеты, пельмени, тефтели собственного приготовления).

- Изделия из творога (вареники, сырники вез ванилина!).

- Молоко, молочные и кисломолочные продукты до 1 литра в день (жирность не имеет большого значения).

- Сливочное и растительное масло, сметана (количество сметаны и ее жирность большого значения не имеют, так как разрешено сливочное масло:)

- Повидло из яблок и сливы, варенье из черники, клюквы, брусники (можно протертые с сахаром). У жителей России на них аллергии практически не бывает.

- Твёрдые сыры, йогурты (без фруктовых добавок), творог.

- Макаронные изделия без острых и жирных кетчупов, приправ и майонеза.

- Яблоки (без кожуры, лучше в печеном виде).

- Бананы, сливу и груши советую употреблять начиная с 4 мес жизни ребенка, если у него нет проблем с кишечником.

- Чай с молоком, минеральную воду (с газом или без газа не имеет значения). Зеленый чай не советуем, так как в нем больше танина, может влиять на возбудимость ребенка.

- Яблочный и сливовый соки (с мякотью).

- Печенье без специй, орехов, мака, сухофруктов (лучше приготовленное самостоятельно — по крайне мере будете знать, что оно содержит).

- Из овощей рекомендую: тыкву, кабачок (овощные оладьи или тушёные), цветную капусту и брокколи, картошку. Картошку лучше отварную (жареную — нельзя). Морковью лучше не увлекаться, так как она, по ряду исследований, может вызывать аллергические реакции.

ЧТО ДОЛЖНО БЫТЬ ИСКЛЮЧЕНО: Пищевые красители, консерванты, эмульгаторы, концентраты, острые приправы и соусы, специи, маринады, копчености, колбасы и колбасные изделия, субпродукты, консервы, субпродукты, лимонады, пиво, вино, шампанское, алкоголь, творожная масса с сухофруктами, компот из сухофруктов и сухофрукты, огурцы, помидоры, белокочанная и китайская капуста, листовой салат, руккола, баклажаны, болгарский перец, свекла, горох, грибы, фасоль, редис и редька, сельдерей, виноград, хурма, гранат, цитрусовые, ананасы, шоколад, глазированные сырки, плавленные сыры, мёд, карамель, сгущеное молоко, специи, суши, море-продукты, КРАСНАЯ РЫБА И ИКРА; мясные и рыбные наваристые бульоны, крема, мороженое, пирожные, торты, шоколадные конфеты, орехи (без исключений).

СТИМУЛЯЦИЯ ЛАКТАЦИИ: Продукты растительного происхождения, обладающие лактогонными свойствами (соки, напитки, чаи, содержащие: морковь, солодку, тмин, укроп, крапиву, фенхель, душицу, мелиссу, анис, тысячелистник, шиповник). Я советую отвар или настой листьев крапивы (1 ст.л листьев на 200 мл кипятка по 1 стакану 2-3 раза в день 2-3 недели).

-Перевод ребёнка на более частые кормления.

-Кормление каждый раз из обеих молочных желез! И длительно. После того, как ребенок поел, подержите его еще у груди с целью стимуляции рефлексогенной зоны соска и ареолы.

-Массаж горячим душем за 30 минут до кормления обеих молочных желез 2-3 раза в день (успех «гарантирован в 80% случаев»).

-Докорм назначать по строгим показаниям, имея прямое подтверждение диагноза Гипогалактия.

-Млекоин или лактовит (ищите в гомеопатической аптеке).

-УФО, ультразвуковая и лазеро-терапия, точечный массаж, акупунктура.

-ЛФК (физическая активность, особенно упражнения для плечевого пояса).

-Ношение поддерживающего, но не стягивающего белья.

-Консультация психолога (по показаниям).

В большинстве случаев проблема надуманна. Считаю, что если женщина смогла зачать, выносить и родить ребенка - значит и выкормить она сможет. Оптимально кормление грудью минимум до 1 года (при условии, что ребенок не имеет проблем со здоровьем).

Вросший ноготь (ВН) — Группа заболеваний сопровождающаяся болезненными ощущениями, воспалением и врастанием ногтевой пластины в боковой край ногтевого валика (чаще всего внешний край на большом пальце ноги), нагноением, деформацией ногтевой пластинки (или чаще, края ногтевой пластинки) с развитием хронического воспалительного процесса в области околоногтевого валика. При этом, не обязательно все симптомы должны присутствовать одновременно. Показать полностью.

Данная патология - весьма распространённое заболевание. Без правильного лечения часто носит рецидивирующий характер. Методов лечения данной патологии очень много.

На сегодняшний день уже существует целая индустрия по данному направлению. Но до сих пор не существует вразумительной классификации и соответственно тактика лечения зависит от предпочтений и "инструментария" конкретного врача-хирурга. По нашему мнению, деление данной патологии на 3 группы (Внешнего давление, Внутреннего давления и Случайные фактроры) не рационально так как не включает целый ряд причин данного заболевания и сопутствующие фактры. Считаем, что по скольку причины заболеваниия разные, то и тактика лечения должна зависеть от конкретной формы данной патологии. При этом цель : «Не продвижение конкретной методики, а эффективная помощь больному».

Причины заболевания: Чаще имеет место сочетание разных фактров: неправильный уход за ногтями, неправильное лечение паранихия, врождённая предрасположенность, (врожденная деформация 1 пальца и ногтевой пластинки), избыточное количество мягких тканей в подногтевой подушке и в околоногтевых валиках (врожденная или, как следствие рубцового процесса при неправильном лечении), вальгусная деформация стоп, нарушение кровообращения пальцев стоп (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, гипер или гипотиреоз), гипергидроз стоп, травма, ношении узкой, тесной обуви, с высокими каблуками, атопический дерматит, грибковые заболевания ногтей, псориаз, лишай, подногтевые и околоногтевые бородавки, опухоли ногтевого ложа, недоношенность (исключительно у детей первого года жизни).

Оценка состояния ногтя должна включать описание: 1)формы 2)толщины (нормальная толщина ногтевой пластинки на руках - 0,5 мм и на стопах 1 мм)3)характера поверхности 4)цвета ногтевой пластинки и ногтевого ложа 5)состояния эпонихия и паронихиев.

В дополнение рекомендуется описание характера изменений кожных покровов нижних конечностей, наличие трофических расстройств, варикоза и пульсации на бедренных, подколенных артериях и артериях стопы. Из дополнительных исследований рекомендуются: микологическое исследование (микроскопия и посевы), микробиологическое исследование, гистологическое исследование (биопсия ногтевого ложа).

Вросший ноготь у детей первого года жизни. Один из признаков недоношенности недоразвитость ногтевых пластинок. После родов, в течение первых месяцев жизни, рост мягких тканей околоногтевых валиков на руках и ногах опережает рост ногтевой пластинки и далее, когда ноготь начинает догонять в росте остальные ткани происходит врастание. Обычно при этом поражаются не один, а несколько пальцев. Ногтевые пластинки очень тонкие и легко врезаются в околоногтевые валики. Врастание часто идет очень интенсивно. Присоединяется гнойная или кандидозная инфекция.

Или ситуация может складываться по другим сценариям: 1) в род доме медсестра "из лучших подуждений" продрезает ногтевые пластинки, что делать запрещено, а далее все происходит, как у недоношенных;

2) вариант врожденной патологии: избыточное количество мягких тканей в околоногтевых валиках (при этом валики иногда закрывают 2/3 ногтевой пластинки);

3) гипертрофия паранихия при инфекционном поражении. Часто кандидозе или стрептодермии. Важным мометом при этом является, то что удалять, подрезать ногтевые пластинки нельзя, так как это дает только временный эффект.

Вросший ноготь у детей подросткового возраста (с атопическим дерматитом или гипергидрозом) ситуация другая: при неправильном проведенном педикюре - подрезании углов ногтя, с последующим лечением мазями на фоне повышенного потоотделения (или у детей с атопическим дерматитом) возникает хронический воспалительный процесс с развитием пиогенных гранулем, рубцов и врастания ногтевой пластинки по краю ногтевого валика. При этом часто поражаются оба ногтевых валика. Бывают случаи когда данную патологию провоцируют сами врачи (не учитывают сопутствующую патологию, используют раздражающие мази — мазь Вишневского и Ихтиоловую).

Вросший ноготь при неправильном уходе за ногтями, неправильном лечении паранихия, при врождённой предрасположенности (врожденная деформация 1 пальца и ногтевой пластинки + неправильно выполненный педикюр

Вросший ноготь у взрослых при избыточном количестве мягких тканей в подногтевой подушке и в околоногтевых валиках (врожденная или, как следствие рубцового процесса при неправильном лечении), травме, ношении узкой, тесной обуви, с высокими каблуками.

Вросший ноготь при нарушение кровообращения пальцев стоп (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, облитерирующий заболевания артерий. Одним из признаков данной патологии является утолщение и деформация ногтевых пластинок на всех пальцах стопы и часто на кистях рук.

Вросший ноготь при грибковых заболеваниях ногтей, псориазе, подногтевых и околоногтевые бородавках. Удаление ногтевых пластинок при онихомикозе может привести к необратимым повреждениям матрикса и развития онихомадеза с формированием птеригиума ногтя (ятрогенным деформациям).

Ятрогенные деформации — осложнения неправильного лечения. Последние возникают при рассечении, полном снятии ногтевой пластинки, неадекватной лазерной обработке.

Следует отметить, что форм данного заболевания может быть и больше.

Таким образом вросший ноготь может быть: А) Первичным (Врожденным) Б) Вторичным (Приобретенным)

Формы : 1) ВН у детей первого года жизни. 2) ВН у детей подросткового возраста 3) ВН при неправильном уходе за ногтями, неправильном лечении паранихия, при врождённой предрасположенности 4) ВН у взрослых при избыточном количестве мягких тканей в подногтевой подушке и в околоногтевых валиках, травме, ношении узкой, тесной обуви, с высокими каблуками. 5) ВН при нарушение кровообращения пальцев стоп 6) ВН при грибковых заболеваниях ногтей, псориазе, подногтевых и околоногтевые бородавках. 7) ВН при ятрогенных деформациях ногтевых пластинок (после ранее проведенного лечения) По характеру поражения околоногтевого валика: Тип 1: с врастанием в области одного валика А/B А-край ногтевой пластинки не изменен В-крайногтевой пластинки трубкообразно изменен Тип 2: с врастанием в области 2х околоногтевых валиков А/В А-край ногтевой пластинки не изменен В-край ногтевой пластинки трубкообразно изменен Тип 3: с врастанием в области 2х околоногтевых валиков и свободного края ногтевой пластинки Тип 4: с врастанием в области других отделов пальца или соседних пальцев

По степени выраженности врастания: 1 степень - врастание на глубину до 2 мм. А - с одной стороны В - с двух сторон 2 степень - врастание на глубину до 4 мм. А - с одной стороны В - с двух сторон 3 степень - врастание на глубину до 6 мм и более. А - с одной стороны В - с двух сторон Осложнения: Наличие пиогенной гранулемы, Гипертрофии паранихия, Травма ногтевой фаланги, Трофическая язва, Подногтевая и околоногтевая бородавка, Химический ожог стопы.

Сопутствующая патология: Сахарный диабет, Облитерирующий атеросклероз, Сердечно-сосудистые заболевания, Атопический дерматит, Гипергидроз, Онихомикоз, Псориаз, Экзема, Рожистое воспаление, Доброкачественная или злокачественная опухоль ногтевого ложа. Также необходимо добавить в этот перечень беременность и период лактации, так как требуют особого подхода в лечении.

Диагноз должен быть развернутым и включать все выше перечисленные моменты, так как это важно для определения методики и тактики лечения. Например: Вросший ноготь 1 пальца правой стопы. Тип 1А. Врастание 2А степени. Пиогенная гранулема. Сахарный диабет 2. Лечение:

Сразу хочу отметить, что мы не являемся приверженцами какой-то одной методики лечения. В центре есть практически любое оборудование включая: СО2 лазер, 3 диодных лазера с разной длинной волны, радиоволновой аппарат Сургитрон, ЭХВЧ СURIS и ЭФА. Имеются специалисты-подологи, а также возможность проведения аппаратного педикюра в домашних условиях.

Лечение ВН должно быть комплексным. Методы лечения должны выбираться и комбинироваться в зависимости от стадии, формы заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии. О полном излечении можно говорить только по прошествии 3-4 месяцев с начала лечения и при соблюдении правил гигиены и педикюра.

Удаление ногтевой пластинки не решает проблемы! Дезинфицирующие ванночки при лечении гнойной патологии стопы не дают значимых результатов (это доказано).

Нельзя: прикладывать раздражающие мази (мазь Вишневского, Ихтиоловую), обрезать ноготь по краю со стороны врастания, оттягивать посещение врача. Необходима консультация хирурга, владеющего всеми методами лечения данной патологии.

В начальных стадиях заболевания (Тип 1а и 2а при 1 степени врастания) возможно проведение консервативной терапии — аппаратный педикюр и повязка с растворами антибиотиков, наложение скоб.

Принципиально считаю, 1) Вросший ноготь начиная с Типа 1В, врастание 2 ст — показание к оперативному лечению. 2) Гарантия излечение может быть только в случае адекватного лечения, ношения свободной обуви, соблюдения правил педикюра и контрольного осмотра через 3-4 мес.

Объем и тяжесть операции зависит от типа и степени врастания, выраженности воспалительных изменений. По моему мнению «Щадящие методы» из Европы работают с целым рядом оговорок. Там никто из больных не будет заниматься самолечением и не допустит развития заболевания более 1 степени. По этому и методы лечения соответствующие.

В плане сравнения при выборе хирургического аппарата для проведения вмешательства при ВН считаею, что преимущество следует отдавать Радиоволновому аппарату Сургитрон и Диодному лазеру С длинной волны 970 нм. СО2 лазер и аппараты ЭХВЧ обладают рядом недостатков, связанных с удобством их применения (и только!). Как говорили мои учителя «Можно ездить на Мерседесе или на БМВ, кому - что нравиться». В конечном итоге все определяется опытом конкретного врача-хирурга.

Опыт по применению криодеструкции при ВН показал, что она не имеет преимуществ в лечении данной патологии. Мы использовали криодеструктор в период отсутствия лазерной и радиоволновой аппаратуры у ребенка с поливалентной аллергией и непереносимостью местных анестетиков и несколько раз у детей 1 года жизни при выраженном воспалении (у детей 1 года результаты хорошие).

Необходимо внимательно относиться к наличию сопутствующей патологии, так как она существенно затрудняет лечение.

ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ За последние 2 месяца прошло несколько интересных, неординарных больных: 1) Пациент А. 36 лет Дз: Подкожный парапроктит. Отказался от госпитализации. Проведена операция: Вскрытие абсцесса с лазерной обработкой гнойной полости. После операции проведено 4 перевязки (всего!). Сроки лечения и количество посещений сокращены в 2 раза.Показать полностью.

2) Пациент Н. 1,5 мес Дз: Парапроктит. Свищевая форма. Параректальный гнойный кожный свищ. Находился 3 дня на стационарном лечении, где было проведено вскрытие гнойника. Выписаны с гнойной свищевой раной промежности. Рана 0,5 см с выраженным воспалением краев, гнойным отделяемым, гранулемой свищевого хода. Проведена однократная лазерная обработка грануляций и свищевого хода. ПЕРВАЯ по нашим данным, в Петербурге.

Рана затянулась за 4 дня (23.06.14 первичная операция в стационаре. 30.06.14 Лазерная операция 4.07 повторный осмотр - рана закрылась, воспалительная реакция по ходу свища купирована. (В данном случае, мы не строим надежд на полное излечение данного маленького пациента после однократно проведенного лазерного лечения. Однако, по нашему мнению, опыт проведения данной манипуляции однозначно положительный).

3) Пациентка В. 68 лет. Дз: хроническая гранулирующая рана поясничной области диаметром 6 см (при первичном визите взята биопсия. Ответ: Пиогранулема.) После однократной лазерной обработки грануляций через 1 неделю рана уменьшилась в диаметре на 1-1,5 см. Отмечаем, что такие пациенты у нас были и ранее. Особенность в данном случае является возраст и длительное лечение (2 мес) без значительных результатов в другом медучреждении.

4) Пациентка Е. 43 года Дз: Солитарная киста левой молочной железы. Цитологическое исследование пунктата - без атипии 1.07.14 проведена пункция (получено 15 мл прозрачного содержимого в полость введено 2 мл 96% спирта). 8.07.14 при контрольном УЗИ кистозное образование сохраняется 2,5 см диаметром - проведено Лазерное склерозирование кисты. 15.07.14 при контрольном исследовании - Рубец с перифокальным отеком. (Есть чем хвастаться!).

5) Пациент К. 67 лет атерома верхнего века близко к ресничному краю - удалена 3.06.14 СО2 лазером. Контрольный визит через 7 дней - без осложнений.

Полученные результаты применения нашей лазерной аппаратуры (диодных и СО2 лазера) свидетельствуют о большой эффективности данного метода лечения. Необходимо также отметить следующее:

1) Лазерные эндовазальные абляции при Варикозной болезни за прошедший год у нас уже "На потоке". Длительность операции 45-60 минут (Под местной анестезией!). За год ни одного осложнения!!!;

2) Удаление папиллом, атером, акантом, базалиом до 1 см диаметром, вскрытие гнойников с обработкой гнойных полостей лазером, лечение вросшего ногтя. - стало "рутинными манипуляциями". При этом, сроки лечения сокращаются в 2 раза;

3) 1-2 кратная обработка коленного (препателярного) и локтевого бурсита через прокол иглой "типа Дюфо" сокращает сроки лечения в 2-3 раза (4 больных).

5) В настоящее время активно использую СО2 лазер (Лицо, шея, веки, небольшие гипертрофическое рубцы, бородавки, папилломы, биопсии). Результатами очень доволен. В отличие от диодного лазера, сроки лечения и качество рубцов просто несопоставимы.

Однако не будем скрывать, что есть пациенты, которым данные манипуляции проводить не показано, или возможно не во всех случаях. Это прежде всего больные с Флегмонами при первичном осмотре. Также, опыт применения данной методики при больших (2-3 см) атеромах волосистой части головы показал, что данные образования надо сразу рассматривать как инфицированные и применять к ним протокол для лечения гнойных процессов.

Практика показала, что даже при казалось бы адекватной лазерной обработке капсулы атеромы, быть полностью уверенным, что удалил все участки капсулы нельзя. Периодически приходится проводить повторную лазерную операцию, что, по нашему мнению, является незначительным недостатком по сравнению с теми преимуществами, которые дает лазерная хирургия при всех перечисленных заболеваниях.

Прогресс в современных технологиях зародил новую эпоху - эпоху малоинвазивной хирургии. Малоинвазивная хирургия - хирургия, направленная на то, чтобы минимизировать область вмешательства в организм и степени травмирования тканей. Прежде всего, учитывая интересы пациентов: минимизировать травматичность операции. уменьшить длительность пребывания в стационаре и обеспечить быстрое возвращение к полноценной жизни и работе. Показать полностью. Термин «малоинвазивные процедуры» был введен Дж. Уикхэмом в 1987 году. По сути, если существует минимальное повреждение биологических тканей в точке проникновения инструмента (или инструментов), то такая процедура называется малоинвазивной.

Преимущества малоинвазивных вмешательств: менее травматична, чем аналогичная инвазивная процедура, без уменьшения эффективности часто используется «техника минимального разреза» нет необходимости в длительном постельном режиме, так как операции осуществляются в условиях клиники одного дня процедура менее болезненна и оставляют меньшие рубцы, при этом уменьшается время выздоровления и сокращается вероятность возникновения осложнений из-за сокращения длительности операции и уменьшения травматизации мягких тканей достигается высокий лечебный и косметический результат

Недостатки: операционное поле хирург видит в двухмерном изображении (зависит от используемой аппаратуры) невозможна пальпация тканей более высокая стоимость оборудования необходимость получения специализированных навыков

Риски: Малоинвазивные операции не являются абсолютно безопасными, а некоторые из них могут вызвать осложнения. В частности: Реакция на анестезию или лекарственные препараты Кровотечение Инфекция Повреждение внутренних органов Повреждение кровеносных сосудов

Техника минимального разреза: – это особая хирургическая техника, используемая некоторыми врачами для удаления различных образований и новообразований, позволяющая минимизировать размер рубца и сократить время выздоровления. В большинстве своем, для получения доступа к образованию или для его удаления, хирурги делают разрез на 3/4 от общей длины такого образования. При использовании техники минимального разреза его длина, как правило, сокращается до 1/10 размера образования, и хирург аккуратно иссекает образование через этот небольшой разрез. После маленького разреза остается и маленький шрам, а также сокращается время выздоровления пациента.

Такая техника очень эффективна для удаления кист и липом. Это особенно актуально для пациентов, у которых подобные образования возникают на косметически или функционально важных участках тела – например, на лице. В нашей клинике мы используем данную методику для удаления: липом (минилипосакция), кист (лазерная абляция), при флебэктомии в варианте минифлебэктомии и лазерной, эндовазальной абляции, вскрытия небольших абсцессов при маститах, парапроктитах, жпителиальных кистах копчикового хода и т.д.

При этом, по нашему мнению, возраст пациента не имеет значения. Мы берем на лечение пациентов любого возраста (от выписки из роддома и до глубокой старости).

Конкретные процедуры: К малоинвазивным относятся, в частности, следующие медицинские процедуры: подкожная инъекция, инъекция под давлением воздуха, введение подкожных имплантатов, эндоскопия, подкожная хирургия, лапароскопическая хирургия, артроскопическая хирургия, криохирургия, лазерная хирургия, микрохирургия, эндоваскулярная хирургия (в частности, ангиопластика и эндовазальные лазерные абляции), коронарография, медицинская визуализация с использованием радиоактивных элементов, например, гамма-камера, позитронно-эмиссионная томография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография. К смежным процедурам относятся хирургия на основе изображения, роботизированная хирургия, рентген и узи-хирургические методы исследования (в частности: тонкоигольная и трепанбиопсия под УЗИ-контролем).

Перечисленные преимущества подталкивают хирургов к всё более широкому использованию малоинвазивной хирургии. Мы активно проводим манипуляции и операции под УЗИ -контролем: тонкоигольная и трепанбиопсия, пункции и склерозирование кист молочной и щитовидной желез, пункции тазобедренных и плечевых суставов с введением протезов синовиальной жидкости, лапароцентез и торакоцентез, лазерные абляции кист молочной железы, эндовазальные лазерные абляции при варикозной болезни, лазерные обработки бурситов, лазерные шлифовки рубцов, вскрытие и пункционное лечение гнойных заболеваний молочной железы, подкожной клетчатки, копчиковых кист, парапроктитов, геморроя, лазерное и радиоволновое лечение вросшего ногтя.

Мы активно развиваемся, постоянно учимся и убеждены, что будущее за малоинвазивной и высокотехнологичной хирургией.