BI-RADS — исследование молочных желез

Рак молочной железы (РМЖ) занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости и первое – в структуре онкологической смертности женского населения. Диагностика РМЖ традиционно основана на трех китах – клинический осмотр, маммография (МГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) молочной железы (МЖ).

Для правильной трактовки результатов маммограмм необходимо наличие следующей информации:

результатов клинического обследования гинеколога с осмотром молочных желез (выявление изменений кожи и сосков, пальпируемых образований, лимфоаденопатии), уточнение данных анамнеза, гормонального статуса;
заполненной пациенткой анкеты скриннинговой ММГ.

Результат скриннинговой маммографии должен быть оформлен в виде стандартизированного протокола. Для исключения пропусков патологии и неправильной интерпретации при расшифровке ММГ целесообразно применять независимую расшифровку снимков двумя врачами (предпочтительно) или повторную (одним врачом через день) с обязательным учетом и сопоставлением результатов предыдущего обследования.

Протокол описания маммограмм должен включать:

Показания к исследованию (скриннинговое, диагностическое);
Оценка типа структуры молочной железы (МЖ);
Оценка кожи, сосков, характера изменений структурных элементов, протоков, лимфоузлов. Описание выявленной патологии: очаговых изменений, кальцинатов, измененных лимфатических узлов;
Сравнение с предыдущими ММГ;
Заключение с определением категории BI-RADS;
Рекомендации в отношении дополнительных исследований, консультаций специалистов, сроков следующего обследования.

Для написания заключения используется система BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), и переводе на русский язык — это система интерпретации и протоколирования визуализации молочной железы.

Таблица №1 — категории оценки BI-RADS и соответствующие им рекомендации.

Лексикон или терминология BIRADS

Перед тем как ознакомится с классификацией основанной на наличии патологических признаков, надо освоить самое главное: правильную терминологию понятную как радиологам, так и клиницистам. Такая терминология должна быть стандартизированной, не терпящей двоякого толкования. Это и есть основная задача системы BIRADS. Протоколы описания маммографии/УЗИ/МРТ молочных желёз должны быть изложены структурно, по чёткому стандарту и подчинятся определённым критериям описания, по которым и будет выносится заключение и высказываться рекомендации.

Лексикон при описании маммограмм

Тип строения железы

А. Преобладает жировая ткань. B. Рассеянные участки фиброзной и железистой ткани. C. Железа неоднородной плотности с недифференцированными включениями. D. Железа крайне высокой плотности, на фоне чего затруднена визуализация изменений.

Образование (англ. mass)

Форма:

Овальная (включая дольчатую)
-округлая (round)
-овальная (oval)
-иррегулярная (неправильная — irregular).

Контур или края:

хорошо определяемые (чёткие, ровные)
нечёткие, частично перекрытые окружающими тканями
микролобулярные (ровные, с небольшими втяжениями по контуру)
плохо определяемые, неопределимые (образование более похоже на инфильтрацию)
спикулы

Плотность образования (плотность образования описывается в сравнении с окружающей тканью железы):

жировой плотности
гиподенсое образование или низкой плотности, но не плотности жира
изоденсное образование, плотность образования соответствует плотности окружающих фибро-гландулярных тканей железы
гиперденсное, плотность образования превышает плотность окружающих тканей железы

Кальцификаты

Типично доброкачественные:

кожные кальцинаты (для подтверждения кальцинатов кожи необходимы дополнительные снимки для выведения их на контур).
сосудистые кальцинаты — в виде параллельных линий.
кальцинаты по типу «попкорна» (более 2-3 мм в диаметре) — инволютивные кальцинированные фиброаденомы;
крупные палочковидные кальцинаты (более 1мм в диаметре), в виде сплошных или прерывистых тяжей.
круглые кальцинаты могут быть разного размера.
кольцевидные или по типу «яичной скорлупы» (жировые кисты, участки жирового некроза, кальцификация секрета в протоках);
дистрофические кальцинаты в месте травматического повреждения или после облучения.
«молочко кальция» — это осаждение кальция в кистах.
кальцинаты швов.

Кальцинаты, подозрительные на наличие злокачественного процесса:

мелкие аморфные (бесформенные с размытыми краями) гетерогенные кальцинаты.
крупные неоднородные кальцинаты, имеющие неправильную форму, склонные к слиянию, крупнее 5 мм в диаметре.
полиморфные или гетерогенные кальцинаты (различной формы и размера), чаще менее 0,5 мм в диаметре);
«протоковые» — мелкие линейные или ветвящиеся кальцинаты
микрокальцинаты (0,05-0,1 мм в диаметре).

Описание распределения кальцинатов при ММГ:

1. Диффузное — рассеянное по всей МЖ.
2. Региональное распределение – на большом участке МЖ (более 2 кубических сантиметров, не являющемся зоной ветвления одного протока.
3. Сгруппированные кальцинаты (не менее 5 на площади до 1 кубического сантиметра).
4. Линейное распределение — в виде дорожки или линии с разветвлением.
5. Сегментарное распределение — в пределах одного или нескольких протоков.

Нарушение архитектоники

Ассиметрии

Общая ассиметрия
Глобальная асимметрия
Очаговая или фокальная асимметрия
Развивающаяся асимметрия

Интрамаммарный лимфатический узел

Образование кожи

Солитарно расширенный проток

Дополнительные признаки

Втяжение кожи
Втяжение соска
Утолщение кожи
Утолщение трабекул
Подмышечная лимфоаденопатия
Нарушение архитектоники
Кальцификация

Локализация

Расположение
Квадрант и стрелка часов
Глубина
Расстояние от соска

Лексикон при описании УЗИ молочных желез

Тип строения железы

Гомогенная эхоструктура — жир
Гомогенная структура — участки фиброзной и железистой ткани
Гетерогенная эхоструктура

Образование (англ. mass)

Форма:

овальная (включая дольчатую)
округлая (round)
овальная (oval)
иррегулярная (неправильная — irregular).

Ориентация:

Параллельная
Непараллельная

Контур или края:

хорошо определяемые (чёткие, ровные)
нечёткие, частично перекрытые окружающими тканями
микролобулярные (ровные, с небольшими втяжениями по контуру)
плохо определяемые, неопределимые (образование более похоже на инфильтрацию)
спикулы

Эхо-паттерн

анэхогенный
гиперэхогенный
кистозный или солидный компонент
гипоэхогенный
изоэхогенный
гетерогенный

Кальцификаты

Кальцификаты в образовании
Кальцификаты вне образования
Внутрипроточные кальцификаты

Дополнительные признаки

Нарушение архитектоники

Изменение кожи

Втяжение кожи
Утолщение кожи

Патологические изменения протока

Отек

Васкуляризация

Отсутствует
Внутренняя васкуляризация
Васкуляризация по ободку

Упругость

Мягкая
Средняя
Твердая

Специальные случаи

Простая киста
Множественные микрокисты
Сложная киста
Образование в или на коже
Инородное тело, включая импланты
Интрамаммарные лимфатические узлы
Подмышечные лимфатические узлы
Изменения сосудов Артериовенозные мальформации Болезнь Мондора
Скопление жидкости после операции
Жировой некроз

Лексикон при описании МРТ молочных желез

Количество железисто-фиброзной ткани

Железы практически полностью состоят:

из жировой ткани
отдельные участки железисто-фиброзной ткани
гетерогенно плотные железы
чрезвычайно плотные железы

Фоновое контрастное усиление паренхимы Степень:

минимальное
слабое
умеренное
выраженное

Симметричность контрастного усиление

симметричное
асимметричное

Очаг (англ. focus) — это точечное усиление, которое можно характеризовать

Образование (англ. mass) —

Форма:

Овальная (включая дольчатую)
-округлая (round)
-овальная (oval)
иррегулярная (неправильная — irregular).

Контур или края:

-хорошо определяемые (чёткие, ровные)
-нечёткие, частично перекрытые окружающими тканями
-микролобулярные (ровные, с небольшими втяжениями по контуру)
-плохо определяемые, неопределимые (образование более похоже на инфильтрацию)
-спикулы

Зона контрастирования (англ. non-mass enhancement) Распределение:

очаговое
линейное
сегментарное
регионарное
мультирегионарное
диффузное

Паттерн контрастного усиления:

гомогенный
гетерогенный
сливной
сгруппированные кольца

Интрамаммарный лимфоузел — это четко отграниченное, равномерно усиливающееся образование с жировыми воротами (обычно ≤ 1 см)

Кожные образования — это доброкачественные усиливающиеся структуры на коже

Неусиливающиеся структуры

Высокая интенсивность сигнала от протоков на доконтрастных Т1- ВИ
Киста
Постоперационные скопления (гематома/серома)
Посттерапевтическое утолщение кожи и трабекулярные утолщения
Неусиливающееся образование
Нарушение архитектоники
Выпадение сигнала от инородных тел, клипс и т. п.

Дополнительные признаки

Втяжение соска
Инвазия соска
Втяжение кожи
Утолщение кожи
Инвазия кожи (прямая инвазия, воспалительный рак)
Подмышечная лимфаденопатия
Инвазия грудных мышц
Инвазия грудной стенки
Нарушение архитектоники

Локализация поражения

Расположение
Глубина

Описание кинетической кривой медленное накопление

Начальная фаза:

умеренное накопление
быстрое накопление

Отсроченная фаза:

нарастающая кривая
плато
вымывание

Категории оценки BI-RADS и соответствующие им рекомендации.

Категории оценки BI-RADS

Рекомендация

Вероятность рака

Категория 0 – требуется дополнительная визуализация

Повторить исследование

Категория 1 – нет изменений

Обычное наблюдение

Категория 2 – доброкачественные изменения

Обычное наблюдение

Категория 3 – вероятно, доброкачественные изменения

Повторное обследование через короткий интервал времени (6 мес)

Категория 4 – подозрение на рак

Категория 4А

Мало подозрительные изменения

Категория 4B

Категория 4C

Крайне подозрительные изменения

Категория 5 – характерно для рака

Категория 6 – подтвержденный биопсией рак

Хирургическое лечение, если показано

Ниже представлен пример

Маммография

Протокол описания маммограмм должен включать:

1. Показания к исследованию (скриннинговое, диагностическое);
2. Оценка типа структуры молочной железы (МЖ);
3. Оценка кожи, сосков, характера изменений структурных элементов, протоков, лимфоузлов. Описание выявленной патологии: очаговых изменений, кальцинатов, измененных лимфатических узлов;
4. Сравнение с предыдущими ММГ;
5. Заключение с определением категории BI-RADS;
6. Рекомендации в отношении дополнительных исследований, консультаций специалистов, сроков следующего обследования.

Расположение маммограмм на негатоскопе/экране монитора и при печати снимков должно быть в зеркальном отражении, симметрично с четкой маркировкой: ММГ в прямых проекциях – «П» и «Л» в наружных отделах, в косых проекциях – «ПК» и «ЛК» в верхних квадрантах .

Критерии качества маммограмм: правильная маркировка, четкая дифференциация всех структур железы. На краниокаудальной ММГ — выведение соска на контур по центру, максимальный захват всей железы до грудной мышцы. На косой ММГ — выведение соска на контур, визуализация грудной мышцы до перпендикуляра, опущенного из соска, угол между краем пленки, примыкающим к грудной стенке и грудной мышцей примерно 20 градусов. Отсутствие на снимках складок кожи.

Типы строения молочных желёз при ММГ:

Тип 1: Молочные железы с преимущественным жировым компонентом фиброзно-железистой ткани менее 25% объема МЖ.

Тип 2: Есть очаги фиброзно-железистой ткани, занимающие от 25 до 50% объема МЖ.

Тип 3: Фиброзно-железистая ткань занимает от 51 до 75% площади маммограммы, что может затруднить выявление небольших образований.

Тип4: Очень плотные молочные железы, процент фиброзно-железистой ткани более 75% объема МЖ, что значительно снижает чувствительность ММГ.

Тип5: Наличие имплантатов молочных желёз.

Ниже представлен пример.

Ниже также представлен пример, на котором наглядны представлены молочные железы, относящиеся к одному типу строения, но с разным содержанием железисто-фиброзной ткани в структуре.

Образование по данным маммографии

Образование — это объемная структура, выявляемая в 2-х проекциях (только в двух проекциях) и характеризующаяся формой, контурами (краями), плотностью образования и размером.

Ниже представлена гамартома, которая также известна фиброаденолипома

При определении патологического очага только на одной проекции, его нельзя назвать объёмным образованием, и в данном случае правомерно использовать термин «плотность» (density/abnormal density) с указанием её локализации. В таких случать необходимо либо доказать, что это образование, либо опровергнуть. В любом случае необходимо дополнительное дообследование (таргетные снимки с компрессией, УЗИ и т.д.).

Форма:

овальной (включая дольчатую)
округлой (round)
иррегулярной (неправильная — irregular).

Анализ формы

Округлая и овальная формы более характерны для доброкачественных новообразований. Неправильная форма чаще встречается при злокачественных процессах. Дольчатая форма образования может при- сутствовать как при злокачественных, так и при доброкачественных процессах, отражая анатомические особенности роста опухоли.

Контуры (края):

хорошо определяемыми (чёткие, ровные)
нечёткими, частично перекрытые окружающими тканями
микролобулярными (ровные, с небольшими втяжениями по контуру)
плохо определяемыми, неопределимыми (образование более похоже на инфильтрацию)
спикулами

Анализ контура

Капсула при округлых и овальных узловых образованиях в молочной железе четко дифференцируется при наличии жировой ткани в структуре уплотнения.

Наличие ободка просветления (полного или частичного) в большинстве случаев свидетельствует о доброкачественности процесса (за исключением быстро растущих узловых РМЖ). Ободок просветления лучше визуализируется на прицельных снимках с дозированной компрессией.

Четкость контура образования указывает в основном на доброкачественность процесса (исключая внутрикистозный РМЖ, саркому, медуллярную карциному и т. д.). Применение дополнительных методов обследования (УЗИ) позволяет дифференцировать различные объемные образования с четким контуром.

Нечеткость контура узлового образования связана с инфильтрацией окружающих тканей, усилением сосудистого рисунка.

В большинстве случаев нечеткость контура указывает на злокачественность процесса (особенно при спикулообразных тяжах), однако при выявлении «хвоста кометы» необходимы дополнительные исследования – сонография, так как нечеткость контура может встречаться при фиброаденомах, кистах, гематомах, РМЖ в кисте и т. д.

Ниже на представленном снимке визуализируется симптом хвоста кометы.

Размытость контура образования встречается при злокачественных опухолях молочной железы и воспалительных заболеваниях (абсцесс).

Из всех опухолевых и опухолевидных процессов только жировая ткань может выглядеть более прозрачной по сравнению с окружающим фоном молочной железы. Поэтому диагностика липом, жировых кист, галактоцеле и т. д. не представляет трудностей.

Высокое интенсивное затемнение на снимке вызывает любой патологический процесс продуктивного или экссудативного порядка (доброкачественная опухоль, киста, РМЖ, саркома и т. д.).

Затемнения неоднородной плотности обусловлены наличием жировых элементов в патологическом очаге и встречаются при фиброаденолипомах, листовидных опухолях, галактоцеле, гамартомах, увеличении лимфатических узлов.

Только анализ контура, состояния окружающих тканей, структуры образования не всегда позволяет дифференцировать различные процессы в молочной железе. Часто приходится прибегать к УЗ-исследованию. Именно в таких случаях необходимо пользоваться BI-RADS-категорией 0. Необходимость дополнительного исследования.

Большинство непальпируемых РМЖ выявляется как маленькие (менее 10 мм) звездчатые структуры. При выявлении тяжистых звездчатых изменений необходим тщательный анализ полученной информации. В первую очередь нужно убедиться, что данные изменения не являются суммацией теней различных структур ткани молочной железы. Для этого необходимо сделать дополнительные прицельные снимки и снимки с увеличением. При подтверждении изменений на дополнительных снимках следует анализ структуры звездчатого поражения. Возможно выявление двух вариантов: «черная звезда» – отсутствует плотный центр в центральной части, множественные овальные или округлые участки просветления, лучистые структуры имеют множество параллельных мелких линий (подобно метле), никогда не достигают кожи; «белая звезда» – плотная центральная часть, выраженные спикулы во всех направлениях, которые достигают кожи.

Выявление «белой звезды» крайне подозрительно на рак молочной железы и требует морфологической верификации. При обнаружении «черной звезды» необходимо выяснить наличие предварительных хирургических вмешательств и пункций в этой зоне молочной железы для проведения дифференциальной диагностики между посттравматическим жировым некрозом (фиброзом после хирургической операции) и РМЖ.

Плотность образования

Анализ плотности (соотношение степени рентгеновского ослабления сигнала зоны поражения относительно ослабления сигнала от равного объема железистой ткани молочной железы):

жировой плотности
гиподенсое образование или низкой плотности, но не плотности жира
изоденсное образование, плотность образования соответствует плотности окружающих фибро-гландулярных тканей железы
гиперденсное, плотность образования превышает плотность окружающих тканей железы

Нарушение архитектоники

изменен нормальный ход стромальных элементов и структуры паренхимы
фокальное втяжение или/и деформация
имеется локальная звездчатость, отмечаемая в 2-х проекциях,
образование не визуализируется.

Дифференциальный диагноз при нарушении архитектоники

радиальные рубцовые изменения
инвазивная протоковая карцинома

Нарушение архитектоники — это состояние также порой сопряжено в сочетании с развитием злокачественного объемного процесса (в том числе карциномы).

Асимметрия

Классификация

Фокальная асимметрия
Глобальная асимметрия
Развивающаяся асимметрия

Общая асимметрия — объем железистой ткани в одной МЖ значительно больше. При отсутствии нарушения архитектоники, злокачественных кальцинатов и пальпируемого образования — вариант нормального строения.

Фокальная или очаговая асимметрия — участок железистой ткани, определяемый в 2-х проекциях, без наличия определённых границ и который нельзя описать как образование (нет всех критериев определения объёмного образования). Может оказаться нормальным участком ткани МЖ, доброкачественной находкой (рубец после биопсии), так и признаком злокачественного процесса.

При глобальной асимметрии в патологический процесс вовлечено более, чем четверть молочной железы. Наиболее частые причины данной патологии — это вариант нормы, доброкачественной находкой (рубец после биопсии), псевдоангиоматозная гиперплазия.

Развивающаяся или нарастающая асимметрия. Данный термин используют при сравнении с предыдущими исследованиями, когда изменения ранее были менее выражены.

Ниже представлены маммограммы левой и правой молочной железы в двух проекциях, на которых визуализируется асимметричность, но по данным УЗИ признаков объемного образования не были выявлены.

утолщение кожи
утолщение междольковых перегородок
втяжение соска

Все выше перечисленные характерны для злокачественного образования.

На УЗИ были выявлены множественные мелкие образования, что соответствует в большей степени аденокарциноме. После ПЭТ/КТ был поставлен диффузная инфильтративная карцинома.

Дифференциальный диагноз: асимметрия или образование.

Все типы асимметрии имеют разные типы контуров или краев в отличии от образований также не имеют признаков объемного образования. Для асимметрии характерно унилатеральное расположение без зеркальной корреляции в противоположной железе и строение аналогичное области фиброзно-железистой ткани.

При асимметрии граница патологических изменений вогнутая, а структура неоднородная (гиперплотные области и включения жира). В то время, как при образованиях внешние границы — выпуклые, что касаемо структуры плотность в центре выше, чем на периферии.

При описании асимметрии термин плотность некорректно использовать так, как данный термин используют при описании объемных образований в сравнении с обычной железистой тканью.

Кальцификация

Доброкачественные кальцификаты:

кожные кальцинаты
сосудистые кальцинаты
кальцинаты по типу «попкорна»
крупные палочковидные кальцинаты
круглые кальцинаты кольцевидные или по типу «яичной скорлупы»
дистрофические кальцинаты
«молочко кальция»
кальцинаты швов или пунктатов.

кальцинаты по типу «попкорна» (более 2-3 мм в диаметре) — инволютивные кальцинированные фиброаденомы;
сосудистые кальцинаты — в виде параллельных линий. При только начинающемся процессе, кальцинаты могут располагаться только вдоль одной стенки, распределяясь по типу «дорожки». В этом случае нужно проследить ход сосуда, иначе они считаются подозрительными на злокачественные протоковые кальцинаты;
крупные палочковидные кальцинаты (более 1мм в диаметре), в виде сплошных или прерывистых тяжей. Располагаются по ходу протоков, сходятся по направлению к соску. У женщин старше 60 лет образуются в расширенных протоках;
круглые кальцинаты могут быть разного размера, они считаются доброкачественными, если расположены беспорядочно. При выявлении изолированных групп мелких кальцинатов следует убедиться в отсутствии динамики при сравнении с предыдущими ММГ;
кожные кальцинаты (для подтверждения кальцинатов кожи необходимы дополнительные снимки для выведения их на контур);
кольцевидные или по типу «яичной скорлупы» (жировые кисты, участки жирового некроза, кальцификация секрета в протоках);
«молочко кальция» — это осаждение кальция в кистах. В прямой проекции их проявления не типичны — рыхлые, округлые, бесформенные. В косой проекции — полулунной формы с вогнутой поверхностью (подчеркивая стенки кист). Главный признак — отличие формы в зависимости от проекции;
кальцинаты швов;
дистрофические кальцинаты в месте травматического повреждения или после облучения. Характерна неправильная форма, размер более 0,5 мм в диаметре.

Злокачественные кальцинаты

аморфные кальцинаты
крупные неоднородные кальцинаты
полиморфные кальцинаты
«протоковые» мелкие линейные кальцинаты
«протоковые» мелкие ветвящиеся кальцинаты

мелкие аморфные (бесформенные с размытыми краями) гетерогенные кальцинаты. При диффузном, двухстороннем распространении — вероятнее доброкачественного характера. Сгруппированные, с сегментарным или линейным распределением — подозрение на злокачественный процесс;
крупные неоднородные кальцинаты, имеющие неправильную форму, склонные к слиянию, крупнее 5 мм в диаметре. Могут быть признаком злокачественных образований или формирующихся дистрофических кальцинатов.
полиморфные или гетерогенные кальцинаты (различной формы и размера), чаще менее 0,5 мм в диаметре);
«протоковые» — мелкие линейные или ветвящиеся кальцинаты, длиной до 1 мм, в виде прерывающейся или пунктирной линии (заполнение раковыми клетками просвета протоков).

Описание распределения кальцинатов:

1.Диффузное — рассеянное по всей МЖ.
2.Региональное распределение – на большом участке МЖ (более 2 кубических сантиметров, не являющемся зоной ветвления одного протока.
3.Сгруппированные кальцинаты (не менее 5 на площади до 1 кубического сантиметра).
4.Линейное распределение — в виде дорожки или линии с разветвлением.
5.Сегментарное распределение — в пределах одного или нескольких протоков.

Ниже представлен пример кальцификации. Попробуйте описать патологическую кальцификацию, а затем продолжите чтение.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎